Até a década de 70, não existiam perspectivas de tratamento para pacientes com doenças do fígado em fase avançada. Dispunha-se apenas de medidas paliativas, capazes de diminuir seu sofrimento até a fase final da evolução natural da doença. Entretanto, o transplante de fígado abriu perspectivas progressivamente mais animadoras representando, provavelmente, o maior progresso da hepatologia moderna. Centros com maior experiência referem 90% de alta hospitalar e 70% de sobrevida aos 5 anos após o transplante.
Esses ótimos resultados, obtidos numa população sem outra alternativa terapêutica, explicam porque o número de enxertos não é suficiente para atender todos os candidatos a transplante. Em conseqüência, foi necessário, em todos os países que realizam esses procedimentos, organizar listas de espera e adotar critérios para definir a seqüência de atendimento.
No Brasil, em 1997, votou-se uma lei criando a lista única de receptores para cada centro, e determinando um critério cronológico de atendimento, conforme a seqüência de inscrição na lista. Em São Paulo, a lista inclui cerca de 3.000 pacientes com elevada mortalidade durante a espera, visto que o transplante é realizado somente cerca de 4 anos após a inscrição. O problema adquire particular importância no transplante pediátrico, uma vez que, para esse grupo, a disponibilidade de enxertos é ainda menor.
Visando a contornar a escassez de órgãos e suas conseqüências, descrevemos, com Sérgio Mies e José Roberto Néri, em 1988, uma técnica para uso pediátrico, que emprega enxerto de doador voluntário, denominada transplante intervivos. O lobo esquerdo do fígado do doador adulto (20 a 25% do órgão) é transplantado no receptor infantil. A cirurgia do doador implica em risco muito baixo, uma vez que a ressecção do segmento empregado como enxerto implica em mortalidade de apenas 0,3%, e não exige transfusão de sangue. - O processo de regeneração, característico do fígado, confere um atrativo adicional ao procedimento. Em 30 dias, restitui ao doador sua massa hepática original e faz com que o segmento transplantado cresça até atingir o volume do fígado normal para o tamanho do receptor. Atualmente, essa técnica empregada na maioria dos centros transplantadores pediátricos reduziu a mortalidade na lista de espera referidas na literatura de 50% para 5%.
A partir da década de 90, em países onde é proibida a retirada de órgãos de cadáver, algumas equipes iniciaram o emprego dessa técnica também em adultos. O enxerto usado é o lobo direito (50/60% do órgão), cuja retirada do doador implica num risco maior, com mortalidade estimada ao redor de 2%. Entretanto, como o transplante intervivos evita a lista de espera, sua aceitação tem sido muito grande também em países que usam enxerto de cadáver. Já são referidos mais de 4.000 casos operados em 30 centros nos EUA, 15 na Ásia e 5 na Europa.
Em 1999, em face da alta mortalidade na lista de espera, a Unidade de Fígado iniciou o emprego da modalidade intervivos em adultos.
Os resultados nos receptores têm repetido os obtidos pelos outros grupos com grande casuística, ou seja, semelhantes aos com enxerto de cadáver. As dificuldades decorrem do menor volume do enxerto e do menor diâmetro dos vasos e da via biliar a serem anastomosados. A variação anatômica da via biliar faz com que, praticamente, para cada caso seja necessário realizar um tipo diferente de reconstrução. Apesar dessas dificuldades, o transplante de fígado intervivos em adultos representa o maior progresso dos últimos anos no setor, merecendo atenção especial em todos os congressos que discutem o tema.
Em essência, o grande atrativo da modalidade intervivos consiste em evitar a espera na lista de receptores, abrindo perspectivas para pacientes que, de outra forma, evoluiriam para óbito antes de serem transplantados. Todavia, a dependência de uma doação voluntária cria cenários inéditos, do ponto de vista ético, que devem ser amplamente discutidos. É necessário preservar a autonomia do doador, que é submetido à pressões emocionais inevitáveis, uma vez que de sua decisão depende a vida de um ente querido.
De uma maneira geral, deve-se salientar que somente centros com grande experiência em ressecções hepáticas e em transplantes convencionais podem realizar a modalidade intervivos. Apenas nessas circunstâncias é garantida ao doador a retirada do enxerto com um risco eticamente aceitável. Mais especificamente, o procedimento deve ser analisado com vistas aos princípios básicos da ética médica. A modalidade baseada na doação voluntária do lobo direito é útil? Sim, porque representa a única esperança para os candidatos que não podem esperar o tempo previsto para o transplante com órgão de cadáver. É justa? Sim, porque aumenta a chance dos inscritos na lista. - Finalmente, no que diz respeito ao princípio primo non nocere, devemos considerar duas vertentes antagônicas.
Uma, que proíbe ao médico causar dano a qualquer um dos seus pacientes, e outra, que garante a todo ser humano o respeito ao seu direito de autonomia. Esse princípio confere ao doador o direito de correr um risco conhecido para salvar a vida de um paciente a ele emocionalmente relacionado. Esse binômio leva ao conceito do "consentimento legítimo", baseado numa decisão isenta de influências de qualquer tipo, sejam elas emocionais, familiares ou outras. Num contexto no qual a vida de um ente querido depende de uma decisão desse tipo, é inevitável que ocorram influências que podem limitar a liberdade de decisão do doador. Cabe então à equipe responsável obedecer a uma sistemática capaz de garantir ao máximo seu livre arbítrio.
Na Unidade de Fígado, havendo indicação, o receptor e seus familiares são informados da existência da alternativa intervivos e dos seus resultados. - Ocorrendo anuência do receptor e surgindo um doador em potencial, sua avaliação é realizada por outra equipe médica, sempre na ausência do receptor e de seus familiares. Tem início com a descrição minuciosa dos riscos inerentes à retirada do enxerto. A seguir, obedece a um ritual dividido em três etapas, cada uma incluindo exames capazes de esclarecer, progressivamente, se o potencial doador pode efetivamente ser aproveitado.
Após cada uma das etapas, o doador é solicitado a assinar um consentimento formal. Antes de cada assinatura, mesmo se os exames demonstrarem que a cirurgia é possível, o doador é informado de que uma eventual desistência será apresentada ao receptor e seus familiares como decorrente de incompatibilidades anatômicas ou de outro tipo. Se após esses procedimentos, o doador confirmar sua decisão inicial, sua anuência é interpretada como um "consentimento legítimo".
Ao conduzir esse processo, a equipe que indica e realiza o transplante intervivos dá um bom exemplo do que se espera do médico transplantador. Ele representa a interface entre a rápida evolução da medicina atual e o verdadeiro beneficio dos pacientes. Para bem exercer essa função, deverá desenvolver e usar cada vez mais discernimento e princípios éticos, que tendem a se adaptar a esse mesmo progresso, até há pouco nem imaginado.
Saiba mais sobre a doação de uma parte do fígado
Poderá ser realizado através da doação em vida de parte do órgão: (metade direita - cerca de 50 a 60%) para um também adulto com grupo sanguíneo compatível.
O transplante de fígado com doador vivo é um recurso que pode potencialmente salvar a vida de pacientes que têm pouca chance de sobreviver em razão da crítica carência de doadores cadáveres. Esta modalidade de transplante tem sido utilizada com sucesso em vários centros do mundo.
No transplante intervivos, parte do fígado de um doador vivo e sadio é retirada para implantação no paciente. O doador de parte do fígado é usualmente selecionado entre parentes próximos e pessoas relacionadas.
Em uma primeira etapa, o potencial doador é submetido a avaliações clínicas iniciais para verificar a possibilidade de doação.
O transplante hepático é a única possibilidade de cura completa e reabilitação para doentes com afecções do tipo da que acomete os receptores. Os resultados de sobrevida e qualidade de vida após o transplante são, em geral, excelentes. Entretanto, o transplante é um procedimento cirúrgico complexo, implicando riscos, inclusive com a possibilidade de óbito.
Assim, apesar dos excelentes resultados, complicações ocorrem freqüentemente no período pós-operatório, algumas com mais gravidade, outras sem maiores repercussões sobre o paciente. Podem ocorrer hemorragias, infecções, hipertensão arterial, perfurações intestinais, insuficiência renal, tromboses arterial e venosa, vazamentos biliares, estreitamento dos canais biliares, derrame cerebral, não funcionamento imediato do fígado implantado e episódios de rejeição.
A maioria das complicações ocorre nas primeiras semanas após o transplante. Em algumas situações (menos de 10 a 15%), há necessidade de retransplante.
As principais causas de retransplante são: não funcionamento primário do fígado transplantado, tromboses vasculares e rejeição intratável pelas medidas convencionais.
O paciente (receptor) permanece internado por cerca de 2 semanas após a realização de transplante. Entretanto esse período pode ser prolongado em virtude de complicações no pós-operatório.
Apesar da magnitude do procedimento e da possibilidade de complicações, o período pós-operatório não é acompanhado de dor intensa ou de desconfortos exagerados. Em certas situações, principalmente quando há aparecimento de complicações, o paciente poderá receber analgésicos e sedativos, para controlar a dor ou aliviar algum desconforto. Os médicos e enfermeiras responsáveis pelos cuidados diretos do paciente estarão atentos para este fato.
Benefícios e vantagens do transplante intervivos
Quando se realiza um transplante com doador vivo, obtém-se um índice de sobrevida semelhante ao obtido quando se utiliza um enxerto hepático proveniente de doador cadáver. Existem algumas vantagens do transplante com doador vivo:
A cirurgia é planejada, isto é, não é realizada em situações de urgência;
É possível realizar o transplante antes que haja uma deterioração significativa da condição clínica do paciente;
A incidência de não funcionamento imediato do enxerto é menor quando o órgão é proveniente de doador vivo.
A parte do fígado que é colocada no paciente apresenta extraordinária capacidade de crescer, isto é, adquire volume e peso adequados ao tamanho e às necessidades do receptor. O enxerto rapidamente cresce, adquirindo tamanho semelhante a um fígado inteiro.
Possibilidade de outras formas de tratamento
Além do transplante, não há qualquer outra forma de tratamento eficiente disponível que possa tratar a doença do receptor.
Avaliação pré-operatória do candidato a doador
Somente pessoas absolutamente sadias poderão submeter-se a cirurgia de doação de parte do fígado para transplante.
As avaliações para a cirurgia são realizadas em diferentes fases:
consulta médica e exames de sangue, avaliação cardiológica, prova de função pulmonar, psiquiátrica, psicológica, imunohematológica e vacinação da hepatite B, ressonância magnética, angiorressonância, colangiorressonância (exames radiológicos), e biópsia do fígado (se necessário).
A solicitação dos exames será feita de forma seqüencial (em fases), reservando-se para o fim, os exames mais complexos e não desprovidos de risco. Caso qualquer anormalidade seja detectada, o candidato será comunicado e orientado a procurar um serviço médico apropriado.
Considerando que os exames das fases 3 e 4 podem causar desconforto e até algumas complicações, esses exames somente serão realizados após avaliação médica de todos os exames solicitados anteriormente.
O objetivo dessa avaliação é verificar se o candidato a doação de parte do fígado não apresenta qualquer condição médica que aumente o risco de complicações durante e após a cirurgia. Além disso, esta avaliação permite a análise das características anatômicas que podem facilitar ou inviabilizar o transplante.
A ressonância magnética, angiorressonância e colangiorressonância são exames que reproduzem imagens de toda a anatomia humana da região do abdome. É totalmente indolor, porém é um pouco demorado.
Cirurgia do doador vivo
A cirurgia de retirada do enxerto é uma cirurgia de grande porte. A experiência acumulada com a cirurgia do fígado e o desenvolvimento tecnológico da medicina permitiram diminuir ao máximo o risco de tal procedimento. Entretanto, apesar de uma avaliação médica pré-operatória rigorosa, não é possível afastar a possibilidade de complicações ou mesmo a ocorrência de óbitos relacionados a este procedimento. O risco de complicações associadas à cirurgia de retirada de parte do fígado é pequeno.
Estas complicações são, geralmente, de pequena repercussão clínica e determinam seqüelas infrequentemente. O risco estimado de óbito é menor que 0,5%.
A cirurgia para retirada do lobo direito do fígado é denominada hepatectomia direita. O fígado apresenta intensa capacidade regenerativa e já após 4 a 8 semanas terá readquirido seu tamanho original. Antes que isso aconteça, o fígado remanescente é absolutamente capaz de desempenhar as funções hepáticas necessárias a uma vida normal.
A hepatectomia pode acompanhar-se de perdas sangüíneas. Geralmente essas perdas são pequenas, não havendo necessidade de transfusões. Como medida de segurança, o próprio sangue do doador será coletado algumas semanas antes da cirurgia, de forma a permitir, se necessário, que o doador seja auto-transfundido durante a cirurgia. Em situações especiais, pode haver necessidade de transfusão com sangue proveniente do banco de sangue.
A retirada de parte do fígado é realizado sob anestesia geral. Após a anestesia, são colocados cateteres numa artéria do punho e outros (um ou dois) numa veia do pescoço ou da região abaixo da clavícula. Estes procedimentos permitem adequado controle durante toda a operação e administração de líquidos e medicamentos. A cirurgia demora em torno de 8 horas. A cirurgia consiste em uma incisão abdominal abaixo das costelas, a retirada de parte do lobo esquerdo do fígado, a retirada da vesícula biliar, a drenagem da cavidade abdominal (esta, realizada esporadicamente) e o fechamento da parede. Os drenos, se utilizados, são retirados poucos dias após a cirurgia.
Os riscos que o doador vivo corre ao submeter-se à cirurgia de doação de parte de seu fígado são motivos de preocupação e reflexão por parte de todos os envolvidos.
Ainda que incomuns, as principais complicações associadas a este tipo de procedimento são a infecção na incisão cirúrgica e o vazamento de bile na superfície de corte do fígado. Esta última pode determinar o desenvolvimento de complicações infecciosas dentro da cavidade abdominal. Dependendo do tipo e da magnitude da complicação, podem ser necessários outros procedimentos médicos ou cirúrgicos, incluindo re-operações, para tratá-los adequadamente. Este fato é extremamente incomum.
O desconforto e a dor pós-operatória podem ser minimizados através de vários recursos terapêuticos disponíveis. O doador permanece cerca de 24 horas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e, a seguir, é encaminhado ao quarto permanecendo internado geralmente por aproximadamente 4 dias.
Enquanto o intestino não estiver funcionando adequadamente, uma sonda será mantida no estômago para evitar vômitos. Normalmente, após 12 a 24 horas, já é possível iniciar a alimentação por via oral. No dia seguinte à cirurgia, o doador será capaz de andar. No período pós-operatório, o doador será submetido a avaliações laboratoriais e radiológicas ou de acordo com necessidades particulares. Após a alta hospitalar, o doador será acompanhado pelos médicos do grupo de transplante, devendo retornar regularmente ao setor de ambulatório para avaliações médicas de rotina.
Este documento procurou fazê-lo compreender adequadamente as possíveis vantagens para o receptor do transplante intervivos e os riscos associados aos métodos de avaliação do candidato à cirurgia de doação de parte do fígado, assim como os riscos associados ao procedimento cirúrgico propriamente dito.
É importante salientar que durante sua avaliação como potencial doador, independente da fase que você se encontre, fica a critério da equipe médica sua exclusão como doador.
Termos Necessários na Avaliação Do Doador e Receptor Relacionados para Transplante Intervivos
Termos de consentimento doador
Termo de consentimento do receptor
Declaração de parentesco
Documentos comprobatórios de parentesco
Coleta de sangue do doador – bolsa autóloga
Coleta de sangue do receptor – pesquisa de anticorpos irregulares
Termos Necessários na Avaliação Do Doador e Receptor Não Relacionados para Transplante Intervivos
Termos de consentimento doador
Termo de consentimento do receptor
Autorização judicial para autorização da cirurgia
Coleta de sangue do doador – bolsa autóloga
Coleta de sangue do receptor – pesquisa de anticorpos irregulares
Dra.ELOÍZA QUINTELA é gastroenterologista e Hepatologista especialista no Tratamento de Doenças do Fígado no Hospital Albert Einstein (SP), Cirurgiã de Transplantes de Fígado-Unidade de Fígado- SP- Médica cirurgiã I.I.Emilio Ribas- Membro da Sociedade Brasileira de Hepatologia e Assoc. Brasileira de Transplantes de Órgãos-ABTO.
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