Uma aluna do Curso de Licenciatura e Bacharelado em Ciências Biológicas da UNIARARAS está realizando uma pesquisa sobre a Qualidade de Vida dos Portadores de Hepatite C.
Aqueles que desejarem colaborar com a pesquisa deverão responder marcando um X no questionário a seguir, enviando a resposta diretamente a aluna Ana Luiza Furtado pelo e-mail anaeco@yahoo.com
Você também pode fazer o download desse questionário clicando aqui!
Colabora na divulgação do trabalho o Grupo Otimismo de Apoio ao Portador de Hepatite , o GAPHOR e o Portal da Hepatite
ESTE QUESTIONÁRIO SERÁ UTILIZADO PARA O TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO DE LICENCIATURA E BACHARELADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS (UNIARARAS) SOBRE QUALIDADE DE VIDA DOS PORTADORES DE HEPATITE C, DESENVOLVIDO PELA ALUNA ANA LUIZA F.F. FURTADO.
UNIARARAS - Fundação Hermínio Ometto - Araras/SP
A sua participação é totalmente anônima, sem nenhuma identificação!
Completar o questionário respondendo este e-mail para anaeco@yahoo.com
1ª PARTE – ASPECTOS GERAIS DO INDIVÍDUO PORTADOR DE HCV (Marcar um X na resposta correta)
IDADE
Até 20 anos ( )
De 21 a 40 anos ( )
Acima de 41 anos ( )
SEXO
Masculino ( )
Feminino ( )
ESTADO DE ORIGEM
Norte ( )
Nordeste ( )
Sul ( )
Sudeste ( )
Centro-Oeste ( )
ATIVIDADES HABITUAIS – Problemas encontrados no desempenho das atividades habituais após saber do diagnostico, como trabalhar, estudar, atividades em família ou lazer.
Não tenho problemas com as atividades habituais ( )
Tenho alguns problemas com as atividades habituais ( )
Sou incapaz de desempenhar as atividades habituais ( )
DOR – Se apresenta dores.
Não tenho dores ( )
Tenho dores moderadas ( )
Tenho dores extremas ( )
MAL ESTAR – Se apresenta mal estar.
Não tenho mal estar ( )
Tenho mal estar moderado ( )
Tenho mal estar extremo ( )
DEPRESSÃO – Se está deprimido.
Não estou deprimido ( )
Estou moderadamente deprimido ( )
Estou extremamente deprimido ( )
ANSIEDADE – Se está ansioso.
Não estou ansioso ( )
Estou moderadamente ansioso ( )
Estou extremamente ansioso ( )
SAÚDE – Estado geral de saúde.
Minha saúde é excelente ( )
Minha saúde é boa ( )
Minha saúde é ruim ( )
RESTRIÇÃO ALIMENTAR – Se o indivíduo faz algum tipo de restrição alimentar relacionado a ser portador de HCV.
Tenho várias restrições alimentares ( )
Tenho algumas restrições alimentares ( )
Não tenho restrições alimentares ( )
BEBIDAS ALCOÓLICAS – Faz uso de bebidas alcoólicas?
Não ( )
Eventualmente ( )
Continua bebendo diariamente ( )
2ª PARTE – ASPECTOS RELACIONADOS À DOENÇA HCV
GENÓTIPO – Genotipagem de HCV do qual é portador.
1A ou 1B ( )
2 ( )
3 ( )
Outros. Qual? ( )
Não sabe ( )
TRATAMENTO – Se o indivíduo já realizou tratamento para a Hepatite C.
Negativo no primeiro tratamento ( )
Negativo no segundo tratamento ( )
Recidivante ( )
Não respondedor ( )
Não fez ( )
Interrompeu o tratamento ( )
TIPO DE TRATAMENTO – Qual medicação utilizou.
Interferon convencional + Ribavirina ( )
Interferon peguilado + Ribavirina ( )
EFEITOS COLATERAIS – Se apresentou algum efeito colateral quando em tratamento para HCV.
Apresenta/apresentou vários efeitos colaterais ( )
Apresenta/apresentou alguns efeitos colaterais ( )
Apresenta/apresentou nenhum efeito colateral ( )
Suspendeu o tratamento em conseqüência dos efeitos colaterais ( )
DISCRIMINAÇÃO – Se alguma vez ocorreu discriminação por ser portador de HCV.
Sim ( )
Não ( )
Caso positivo, queira citar a situação em que ocorreu esta discriminação.
COMENTÁRIOS – Caso queira, por favor, registre aqui comentários de dados não solicitados e pessoais sobre a qualidade de vida em relação a ser portador da Hepatite C. Se necessário, anexe em folha separada.
Completado o questionário responda este e-mail para anaeco@yahoo.com
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OBRIGADA POR RESPONDER A ESTE QUESTIONÁRIO.
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